Menu
Dashboard
Master Data
Kelurahan
Posyandu
Sasaran Program
Kunjungan Rumah
Penilaian Kinerja
PWS
Lainnya
User Management
Hi, dr. Arief Dharma!
Welcome!
My Account
Sign Out
[esc]
Kunjungan Rumah
Langkah 1 dari 6 — Wilayah
Kecamatan
Pilih Kecamatan
Ciwandan
Luar Ciwandan
Desa/Kelurahan/PUSTU
Pilih Kelurahan
Randakari
Tegalratu
Kubangsari
Kepuh
Banjarnegara
Gunungsugih
Nama Posyandu
Pilih Kelurahan dahulu
Nama Kader Posyandu
Pilih Posyandu dahulu
Kepemilikan JKN
Apakah Anda memiliki JKN/BPJS Kesehatan/Swasta?
Jenis JKN
Pilih
Dari Pemerintah (BPJS, JAMKESDA, dsb)
Dari Mandiri (Swasta)
Akses Air Bersih
Apakah rumah tangga memiliki akses/sumber air bersih?
Apakah sumber air bersih utama termasuk kategori TERLINDUNGI?
Kepemilikan Jamban
Apakah rumah tangga memiliki jamban/WC?
Jenis Jamban (Kloset Leher Angsa/Plengsengan ke tangki septik = Ya, Cemplung/Cubluk = Tidak)
Perilaku CTPS
Langkah CTPS yang dilakukan sasaran:
Membasahi tangan dengan air mengalir
Menggunakan sabun
Menggosok telapak tangan
Menggosok punggung tangan
Menggosok sela-sela jari
Membersihkan ujung jari/kuku
Membilas tangan sampai bersih
Mengeringkan tangan
Waktu mencuci tangan pakai sabun:
Sebelum makan
Sesudah BAB
Sebelum menjamah makanan
Sesudah menceboki bayi/anak
Sesudah memegang hewan/unggas
Ventilasi
Apakah rumah memiliki ventilasi yang cukup?
Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN 3M)
Menguras tempat penampungan air
Menutup rapat tempat penampungan air
Mendaur ulang barang bekas
Status Kependudukan Sasaran
Kelompok Sasaran pada Keluarga Ini
Ibu Hamil
Ibu Bersalin dan Nifas
Bayi (0-6 bulan)
Balita dan Anak Pra Sekolah (>6 bulan - 6 Tahun)
Anak Usia Sekolah dan Remaja (6-17 Tahun)
Usia Dewasa (18-59 Tahun)
Lanjut Usia (60 Tahun ke atas)
Nama KK
Nomor KK
Nama Sasaran
NIK Sasaran (16 digit)
Jenis Kelamin Sasaran
Tanggal Lahir Sasaran
Alamat (RT/RW, format: 001/002)
Berat Badan (kg)
Tinggi Badan (cm)
Apakah sasaran sudah menikah?
Riwayat Penyakit Keluarga
Hipertensi
DM
Stroke
Jantung
Asma
Kanker
Kolesterol Tinggi
Tidak ada
Tidak ada kelompok sasaran dipilih di Langkah 3.
Isi Piringku & Kebiasaan Makan
Karbohidrat (nasi, jagung, umbi-umbian, dll)
Protein hewani (daging, telur, ikan, dll)
Protein nabati (tahu, tempe, dll)
Vitamin dan mineral (buah, sayur, dll)
Tekanan Darah
Sudah periksa tekanan darah 1 tahun terakhir?
Alasan belum periksa tekanan darah
Tekanan Darah Sistolik
Tekanan Darah Diastolik
Terdiagnosa berisiko hipertensi?
Rutin minum obat agar tekanan darah stabil?
Gula Darah
Sudah periksa kadar gula darah 1 tahun terakhir?
Alasan belum periksa gula darah
Terdapat anggota keluarga kencing manis/DM?
Pernah menderita DM sebelumnya?
Riwayat pernah dicek gula darah >140?
Ditemukan 3 gejala DM (banyak makan, minum, kencing)?
Terdiagnosa berisiko kencing manis?
Rutin minum obat agar gula darah terkontrol?
Alasan tidak rutin minum obat
Merokok
Memiliki kebiasaan merokok (aktif/pasif)?
Alasan merokok
Keluarga Berencana (KB)
Sudah mengikuti program KB?
Alasan tidak KB
Jenis KB yang digunakan
Pil
Suntik
Implan/Susuk
Kondom
Spiral
MOP
MOW
Tidak KB/Pasangan yang ber-KB
Lain-lain
Lingkar Perut (cm)
Mengalami gangguan penglihatan?
Ada riwayat keluarga TB / pernah pengobatan TB?
Sedang batuk lebih dari 2 minggu?
Sedang demam lebih dari 2 minggu?
Mengalami penurunan berat badan 2 bulan terakhir?
Pernah terdiagnosa TB?
Sudah pernah dilakukan skrining TB?
Dalam 2 minggu terakhir mudah merasa marah?
Dalam 2 minggu terakhir mudah merasa sedih?
Apakah gigi terasa sakit?
Form Ibu Hamil menyusul.
Form Ibu Bersalin dan Nifas menyusul.
Form Bayi (0-6 bulan) menyusul.
Form Balita dan Anak Pra Sekolah menyusul.
Form Anak Usia Sekolah dan Remaja menyusul.
Form Lanjut Usia menyusul.
Edukasi pada Keluarga
Catatan
Sebelumnya
Selanjutnya
Simpan Kunjungan
